Más allá de las etiquetas, el valor clínico de comprender la experiencia subjetiva

La siguiente transcripción corresponde a la charla: “Más allá de las etiquetas, el valor clínico de comprender la experiencia subjetiva”, dictada por la Dra. Nancy McWilliams el 8 de enero de 2026 en el Instituto Psiquiátrico Dr. José Horwitz Barak. Esta actividad fue patrocinada por APSAN y organizada por el Programa de Depresión, Ansiedad y Trastornos Conductuales de dicha institución. 

Si bien es un texto extenso, la claridad y profundidad clínica de la Dra. McWilliams hacen que cada página valga la pena. Agradecemos especialmente al Dr. Antonio Menchaca por la cuidadosa transcripción de esta charla. Asimismo, agradecemos al Instituto Psiquiátrico Dr. José Horwitz Barak y a la autora por autorizar la publicación de este material en nuestro boletín.

Más allá de las etiquetas, el valor clínico de comprender la experiencia subjetiva

Nancy McWilliams

Quisiera comenzar agradeciendo la invitación y diciendo que tengo muy buenos recuerdos de Chile. Un querido amigo mío, Otto Kernberg, pasó muchos años en este país y siempre habló extraordinariamente bien de la formación psicoanalítica que recibió aquí, de la calidad de la reflexión clínica y del compromiso de las y los analistas chilenos. Eso ha hecho que mi impresión de Chile, incluso antes de venir, fuera muy positiva.

Diagnóstico psicodinámico

• El diagnóstico debe entenderse como comprensión profunda del paciente, no solo como lista de síntomas.

• Es siempre tentativo, culturalmente situado y susceptible de mal uso, pero necesario para decidir el tratamiento.

• Debe ser inferencial (hipótesis sobre organización de personalidad y sentido de los síntomas), no solo descriptivo.

• Ha de ser dimensional (grado de gravedad), sensible al desarrollo y al contexto sociocultural.

El tema que quiero trabajar hoy es el diagnóstico psicoanalítico o psicodinámico, en contraste con los sistemas diagnósticos actuales como el DSM y la CIE. Me interesa especialmente subrayar la necesidad de pensar dimensionalmente, interpretativamente y en contexto cuando pensamos en términos de diagnósticos. Una premisa central de esta presentación es que la manera en que hablamos de algo determina en gran medida la manera en que pensamos ese algo. El lenguaje que usamos para describir la experiencia humana va organizando la forma en que la comprendemos.

En los últimos años ha habido muchas críticas al DSM y a la CIE, acusándolos de ser sistemas demasiado médicos. Representan un modelo médico que, en la práctica, ha colonizado el modo en que describimos el sufrimiento psíquico. Sin embargo, es importante distinguir entre tener un lenguaje con raíces médicas y tener una actitud deshumanizada. El vocabulario puede ser “médico”, pero eso no implica necesariamente que sea contrario a una respuesta humana, compasiva y compleja frente al sufrimiento. Es posible sostener un enfoque diagnóstico y, al mismo tiempo, tratar a la persona como un ser humano completo, no como un caso o un rótulo.

El problema es que, desde el DSM‑III, se consolidó un cambio importante: se empezó a pensar el diagnóstico como una colección de síntomas observables, algo así como tener un “síndrome febril” o un “síndrome de exantema cutáneo”, más que como una comprensión amplia de la organización de la personalidad, de la historia del sujeto y del sentido de sus síntomas. Esta no es la manera tradicional en que se ha pensado la medicina y, menos aún, la psicoterapia. Desde entonces, los manuales se han ido transformando en listas de síntomas, y ese modo de hablar ha ido desplazando un conocimiento clínico previo mucho más matizado.

El término “diagnóstico” en griego implica una comprensión exhaustiva, una forma de conocer “a través de” los fenómenos. Debería seguir significando eso: un intento de alcanzar una comprensión profunda del paciente, aun sabiendo que siempre será parcial e incompleta. Jaspers ya decía hace mucho tiempo que el diagnóstico es siempre un tormento para el científico, porque implica decidir cómo nombrar algo que nunca encaja del todo en las categorías. El diagnóstico, en ese sentido, siempre es aproximado, tentativo, culturalmente situado y susceptible de mal uso. Aun así, las y los clínicos tenemos que tomar decisiones de tratamiento basándonos en nuestras mejores comprensiones diagnósticas.

Crítica al DSM y la CIE

• Desde el DSM‑III se impuso un modelo categorial, descriptivo, pensado sobre todo para investigación.

• Confiabilidad y validez no mejoraron tanto como se esperaba; los mismos síntomas pueden significar cosas muy distintas.

• El lenguaje DSM ha colonizado la clínica, empobreciendo nociones previas de severidad, sentido y contexto.

• Los tratamientos “basados en evidencia” suelen validarse en pacientes de mejor funcionamiento y sin comorbilidades.

En 1980, con la tercera edición del DSM, se introdujo una reforma que buscaba, entre otras cosas, aumentar la confiabilidad y la validez diagnósticas. La intención era construir categorías más útiles para la investigación empírica, facilitar la comunicación entre distintas orientaciones teóricas y dar un lenguaje común a científicos y clínicos. Sin embargo, con el paso del tiempo se ha visto que la confiabilidad no ha mejorado tanto como se esperaba y que la validez ha resultado bastante decepcionante, en parte porque los mismos síntomas pueden significar cosas muy distintas según la persona, el nivel de organización de la personalidad y el contexto. El esfuerzo por uniformar y objetivar ha tenido como efecto colateral la pérdida de una gran riqueza de conocimiento clínico previo: se ha dejado de hablar, por ejemplo, de niveles de gravedad, de significados posibles de un síntoma, de contextos en que aparece, de la organización global de la personalidad.

Las premisas que propongo para un diagnóstico clínicamente útil son varias. En primer lugar, el diagnóstico psicodinámico siempre es inexacto y tentativo. No es una descripción definitiva, sino una hipótesis de trabajo que se revisa a medida que la relación terapéutica avanza. En segundo lugar, siempre está culturalmente incrustado: los criterios de normalidad, desviación o patología dependen de valores y normas de una época y de una cultura. En tercer lugar, está sujeto a abuso: puede usarse para objetivar, excluir, etiquetar o justificar decisiones institucionales. No obstante, y a pesar de todas estas limitaciones, los clínicos tenemos que decidir qué hacer: qué tipo de tratamiento ofrecer, con qué foco, con qué tipo de encuadre, y esas decisiones se apoyan en una comprensión diagnóstica.

En esa línea, un diagnóstico que importe para la práctica clínica tiene que ser inferencial, no solo descriptivo. No basta con enumerar síntomas; es necesario inferir algo sobre la organización de la personalidad, sobre conflictos, defensas, formas de relación, nivel de integración del self, etcétera. Además, debe ser dimensional, es decir, debe incluir la pregunta: “¿Qué tan grave es este problema?”, en vez de funcionar solo de manera categorial (“tiene” o “no tiene” tal trastorno). Debe ser también sensible a las fases del desarrollo: no es lo mismo un fenómeno en la infancia, en la adolescencia o en la adultez tardía. Y debe estar atento a la cultura y al contexto, a los factores sociales y relacionales que influyen en cómo se vive y expresa el sufrimiento, lo que antes se llamaba el “modelo social”.

La reforma de 1980 rechazó explícitamente la idea de diagnóstico dimensional. No se quería hablar en los manuales de “mejor” o “peor”, de “más” o “menos grave”. Esta decisión se tomó a pesar de que la comprensión clínica venía evolucionando, desde la época de Emil Kraepelin, hacia una visión dimensional de la mayoría de las formas de sufrimiento. Otto Kernberg, apoyándose tanto en la clínica como en datos empíricos, sostuvo que es más importante comprender el nivel de gravedad de un problema que las dinámicas específicas que lo organizan. Por eso introdujo la distinción entre niveles de organización de la personalidad: neurótico, borderline y psicótico. No se trata solo de qué tipo de síntomas hay, sino de cómo está organizada la personalidad en su conjunto.

Hay una larga tradición de trabajos clínicos que diferencian versiones más sanas y más graves de un mismo cuadro. Edith Jacobson lo hizo con la depresión, Kernberg con el masoquismo, la agresividad y el narcisismo; John Steiner con distintas condiciones graves; Reid Meloy con la personalidad antisocial o la psicopatía. En los últimos años, además, han ido apareciendo más y más estudios empíricos que apoyan la utilidad de una dimensión de gravedad: distintos grupos de investigación muestran que incluir esta dimensión mejora la capacidad de predecir evolución y respuesta al tratamiento.

De hecho, muchas propuestas de reforma diagnóstica —como el sistema RDoC— se basan en modelos dimensionales, y las propias categorías del DSM han comenzado, lentamente, a reintroducir nociones dimensionales a pesar del énfasis categorial. Se habla, por ejemplo, de “espectro autista”, “espectro esquizofrénico” y se ha propuesto una clasificación alternativa de la personalidad, explícitamente dimensional. Es como si el lenguaje dimensional retornara por la puerta trasera, porque la experiencia clínica lo exige.

Otro problema importante es que los tratamientos que actualmente se consideran “basados en evidencia” suelen haberse validado sobre muestras de pacientes que están en el extremo más alto de funcionamiento dentro de cada categoría diagnóstica. Son personas que tienden a cooperar con los investigadores, que pueden asistir regularmente, que toleran protocolos estructurados y que, muy a menudo, no tienen comorbilidades. De hecho, los investigadores suelen excluir sistemáticamente a quienes presentan diagnósticos múltiples, para “limpiar” la muestra. Sin embargo, en la práctica clínica cotidiana, es raro ver a alguien que tenga un solo diagnóstico DSM y nada más. La comorbilidad es la norma, no la excepción.

Esto genera una tensión: las guías de tratamiento, construidas a partir de esos estudios, son muy útiles para pacientes más organizados, con menos problemas simultáneos. Pero no necesariamente son aplicables a quienes se sitúan en los rangos más graves. Un ejemplo relevante son las recomendaciones de la Asociación Americana de Psicología para el tratamiento del trauma, basadas en investigaciones como las del grupo de Edna Foa. En uno de esos estudios, más de la mitad de los pacientes traumatizados fueron excluidos por tener comorbilidades. Eso significa que las conclusiones sobre la eficacia de cierto tratamiento se apoyan en la mitad más “sana” de la población traumatizada, y luego se generalizan a todos. Desde la perspectiva clínica, esto es muy problemático.

Dimensionalidad y gravedad

• Es clave diferenciar no solo el tipo de trastorno, sino su nivel de organización: neurótico, borderline, psicótico.

• Dos pacientes con mismo diagnóstico DSM (por ejemplo TOC) pueden requerir técnicas radicalmente distintas según su gravedad.

• En el extremo grave, intervenciones estándar (p.ej. exposición) pueden vivirse como persecutorias y llevar al abandono.

Uno de los puntos centrales que quiero subrayar hoy es la importancia de la dimensionalidad. No basta con decir que alguien tiene un “trastorno obsesivo‑compulsivo”. Importa si se trata de una persona de alto funcionamiento, que reconoce que tiene un problema, que puede entender que el terapeuta busca ayudarla, que logra confiar en que una terapia de exposición, por ejemplo, se propone disminuir su sufrimiento. En esos casos, la persona puede decir: “Sé que esto no tiene sentido, pero no lo puedo evitar; necesito ayuda”.

En el extremo más grave del espectro obsesivo‑compulsivo, en cambio, se encuentran pacientes cuya organización está muy cerca de la paranoia. Viven sus rituales como absolutamente necesarios para evitar una catástrofe, están convencidos de que algo terrible sucederá si no los realizan y pueden desconfiar profundamente del terapeuta que intenta interferir con sus compulsiones. Si se aplica un protocolo de exposición de manera rígida en este grupo, es muy probable que abandonen el tratamiento, se sientan fracasados o concluyan que el terapeuta es alguien no confiable, o incluso peligroso. De nuevo, los dos grupos pueden cumplir exactamente los mismos criterios DSM, pero la dimensión de gravedad y de organización de la personalidad hace una enorme diferencia para el pronóstico y la técnica.

Duelo, tristeza y depresión

• Efecto colateral del DSM: toda tristeza tiende a ser nombrada como “depresión”.

• Eliminación de la “exclusión por duelo” en DSM‑5 obliga a patologizar duelos normales (por presiones, entre otros, de aseguradoras).

Diferencias centrales duelo normal vs depresión:

• Duelo:

  • Se sabe por qué se está triste (pérdida identificable).

  • El mundo es lo que se percibe vacío o malo.

  • El dolor viene en oleadas.

  • La persona encuentra maneras de consolarse.

  • Puede imaginar que en el futuro estará mejor.

• Depresión:

  • A menudo no se sabe por qué se está tan mal.

  • El yo es lo que se vivencia como malo, vacío o sin valor.

  • El malestar es constante, sin “respiros”.

  • Se vive que nada podría mejorar el ánimo.

  • No se puede imaginar ni recordar un estado mejor; “túnel sin salida”.

Pasemos ahora a otro punto que me interesa: la diferencia entre depresión y tristeza, y los distintos tipos de depresión. Un efecto no deseado de los sistemas descriptivos basados en síntomas es que, al menos en Estados Unidos, prácticamente toda tristeza se ha ido llamando “depresión”. Personas que experimentan pena, decepción, duelo, desilusión o agotamiento, dicen “estoy deprimido” o “estoy deprimida”, como si cualquier dolor emocional fuera automáticamente una enfermedad psiquiátrica. Se borra así la idea de que la tristeza es una parte normal de la vida, y que el duelo es el modo natural en que los seres humanos elaboran las pérdidas.

En DSM‑5, por ejemplo, se eliminó la llamada “exclusión por duelo” (bereavement exclusion). Antes, si una persona había perdido a un hijo o a alguien muy cercano y seguía en un estado de gran angustia más allá de dos semanas después de la pérdida, se la consideraba en un duelo extremo pero normal, no necesariamente deprimida en sentido clínico. Ahora, según DSM‑5, esa misma persona puede ser diagnosticada de depresión mayor. Este cambio se apoyó en parte en investigaciones, pero también tuvo un trasfondo institucional: en Estados Unidos, las aseguradoras insisten en que solo pagarán intervenciones para “trastornos psiquiátricos” estrictamente definidos. Eso empuja a los clínicos a diagnosticar depresión para poder ofrecer psicoterapia a alguien que simplemente necesita hablar de su dolor, llorar a un hijo perdido o procesar una ruptura.

Esto ha contribuido a que, poco a poco, casi todo sufrimiento se vea obligado a entrar en alguna categoría de enfermedad. El resultado es una inflación diagnóstica: todo duelo intenso se vuelve depresión, toda preocupación se vuelve trastorno de ansiedad, etcétera. Se pierde el reconocimiento de que el dolor, la tristeza y el duelo forman parte de la vida humana y, en sí mismos, no son patologías.

Desde la perspectiva clínica, hay diferencias importantes entre un duelo normal y una depresión. Una primera diferencia es que, en el duelo, la persona sabe por qué está triste: ha sufrido una pérdida, una desilusión, un rechazo, una crítica muy dolorosa. Puede decir con bastante claridad: “Estoy así porque murió tal persona”, o “porque terminó esta relación”. En la depresión, en cambio, a veces se reconoce un desencadenante, pero con frecuencia la persona no sabe por qué está tan triste, o siente que la intensidad de su sufrimiento no corresponde al evento. Hay algo misterioso, desproporcionado o difícil de ubicar.

La segunda diferencia, quizás la más importante, es el foco de la vivencia. En el duelo, es el mundo el que ha roto el corazón de la persona; el mundo se siente vacío, apagado, sin sentido. En la depresión, en cambio, es el yo el que aparece como malo, vacío o sin valor. Esta distinción fue formulada de manera muy clara por Freud en su texto “Duelo y melancolía”: en el duelo, el objeto está perdido; en la melancolía, es el yo el que se siente perdido y denigrado.

Una tercera diferencia tiene que ver con la forma temporal de la experiencia. En el duelo, el dolor viene en oleadas. Quien ha perdido a alguien importante sabe que hay momentos en que se siente relativamente mejor, funcional, hasta que algo —un recuerdo, un lugar, una fecha— dispara nuevamente la pena y se produce una especie de “ola” de tristeza. Después de un tiempo, la ola cede y la persona puede seguir funcionando hasta el siguiente disparador. En la depresión, en cambio, el dolor es constante, implacable, sin respiro. Esa falta de alivio es una de las características más crueles de la depresión: no hay olas, solo un estado continuo que hace sentir que no existe manera de mejorar.

Una cuarta diferencia se relaciona con la capacidad de buscar consuelo. En el duelo, las personas suelen encontrar formas —muy variadas— de aliviar transitoriamente su tristeza: hablar con amigos, escuchar música, rezar, escribir, caminar, realizar rituales, etcétera. Aunque el dolor persiste, existen estrategias que ayudan a sobrellevarlo. En la depresión, la persona siente que nada puede mejorar su estado de ánimo; cualquier sugerencia —“sal a caminar”, “haz algo que te guste”— suele producir más desesperanza, porque el sujeto no puede imaginar que eso marque alguna diferencia.

Finalmente, en el duelo normal se puede, en algún nivel, imaginar que en el futuro se volverá a estar mejor, aunque el presente sea muy oscuro. Hay una cierta representación de un “después” posible. En la depresión, en cambio, la persona no puede imaginar sentirse bien otra vez ni recordar realmente cómo era sentirse mejor. Es como si estuviera en un túnel sin salida, sin futuro.

En los últimos años, además, se ha acumulado evidencia interesante sobre el sistema de apego en el cerebro de los mamíferos. Se ha mostrado que hay patrones comunes de respuesta al duelo en distintos mamíferos y hasta en algunas aves. Se han descrito, por ejemplo, comportamientos rituales de “funeral” en cuervos: cuando uno de los miembros del grupo está enfermo y muriendo, los otros van turnándose para acompañarlo; cuando finalmente muere, realizan un patrón particular de vuelo, como una especie de reconocimiento colectivo de la pérdida. Esto sugiere que el duelo no es solo un fenómeno humano aislado, sino una respuesta profundamente arraigada en la vida social de muchos animales.

Desde esta perspectiva, se podría decir que una función importante de la psicoterapia es transformar ciertas depresiones en procesos de duelo: ayudar a la persona a descubrir qué ha perdido, a qué está ligada esa tristeza, qué aspecto de sí misma, de sus vínculos o de su mundo ha quedado dañado. Cuando la depresión se puede ir ligando a una historia, a pérdidas concretas, muchas veces se abre la posibilidad de elaborar, llorar, simbolizar y, eventualmente, seguir adelante. Numerosos autores han señalado esta transformación de la depresión en duelo como una tarea central del trabajo terapéutico.

Tipos de depresión (Blatt)

• Depresión anaclítica:

  • Afecto central: vergüenza, vacío, soledad.

  • Tema nuclear: apego, abandono, sentirse no amado.

  • Mejora relativamente rápida al establecer un buen vínculo terapéutico, pero tiende a recaer al terminar la relación.

• Depresión introyectiva:

  • Afecto central: culpa, autoacusación, severa autocrítica.

  • Tema nuclear: ideales imposibles, exigencias internas crueles.

  • Mejora más lenta, ligada a confrontar creencias de ser “especialmente malo”; la mejoría se mantiene tras el tratamiento.

Otro punto que quisiera introducir es que hay distintos tipos de depresión, con experiencias subjetivas diferentes, aunque desde afuera puedan parecer similares. El DSM se concentra en lo que es observable externamente, pero la vivencia interna también importa. Sidney Blatt, en un programa de investigación de más de treinta años, mostró que existen, al menos, dos grandes configuraciones depresivas: una que él llamó “anaclítica” y otra “introyectiva”. Externamente, ambas cumplen criterios de depresión, pero internamente se viven de manera distinta y responden mejor a distintos énfasis en el tratamiento.

En la depresión anaclítica, el afecto dominante suele ser la vergüenza más que la culpa, y hay una vivencia de vacío, de falta de valor, de sentirse sin nada que ofrecer. Estos pacientes suelen hablar más de sentirse solos, no amados, abandonados, sin alguien en quien apoyarse. Para ellos, el factor terapéutico principal suele ser la relación misma: sentirse vistos, sostenidos, acompañados. Una relación terapéutica suficientemente buena puede producir mejorías relativamente rápidas una vez que se establece un vínculo de confianza.

En la depresión introyectiva, en cambio, prevalece la culpa, la autocrítica severa, la autoacusación. La persona se reprocha no haber estado a la altura, haber fracasado como hijo, padre, profesional, etcétera. El foco del tratamiento, en estos casos, se orienta más a trabajar las demandas internas, los ideales imposibles, los estándares crueles que el sujeto se impone, así como las identificaciones con figuras críticas o castigadoras. En resumen, aunque desde afuera ambas formas pueden parecer “depresión mayor”, la comprensión del tipo de sufrimiento interno orienta el estilo de intervención.

Con esto se puede ver que el diagnóstico, entendido de manera psicodinámica, no se limita a enumerar síntomas ni a asignar una etiqueta, sino que busca comprender dimensiones de gravedad, significados subjetivos, formas de organización de la personalidad, contextos culturales y sociales, diferencias entre duelo y depresión, y subtipos de experiencia depresiva. Esa complejidad es la que permite elegir mejor los modos de intervención y sostener una actitud verdaderamente humana frente al sufrimiento.

En esta investigación de Blatt se vio que, en la depresión anaclítica, las personas tienden a mejorar relativamente rápido una vez que se establece una relación terapéutica suficientemente buena. Sin embargo, también se observó que cuando esa relación termina, tienden a deprimirse de nuevo, porque el problema central está en el apego, no en un odio profundo hacia sí mismas. La depresión está ligada a temas de soledad, pérdida de vínculo y necesidad de un otro significativo.

En la depresión introyectiva, en cambio, el afecto dominante es la culpa, la autoacusación, la vivencia de estar lleno de “maldad” o defectos. A estos pacientes les toma más tiempo mejorar. Cuando lo logran, la mejoría está muy asociada a que el terapeuta confronte sistemáticamente ciertos pensamientos y fantasías: por ejemplo, “¿Qué te hace pensar que eres tan especialmente malo?”, “¿Cómo se formó la idea de que todo lo malo que te ocurre es culpa tuya?”. Al cuestionar estas cogniciones, la persona empieza a cambiar su relación consigo misma. La buena noticia es que, en este grupo, una vez que mejoran, tienden a seguir mejorando incluso después del fin del tratamiento. Se trata de diferencias importantes, establecidas en un gran estudio del NIMH sobre depresión mayor y en meta‑análisis posteriores.

Para la psicoterapia, esto implica que, en un tipo de depresión, el foco clínico principal debe ponerse en la soledad, el vínculo y el apego; en la otra, en la autocrítica y el autoataque. De allí la importancia de distinguir ambas configuraciones dentro de lo que, descriptivamente, podría ser el mismo diagnóstico DSM de depresión.

Personalidad depresiva

• La categoría se fue eliminando en parte por presiones ligadas a la farmacoterapia, que no resulta tan eficaz en este patrón estructural.

• La personalidad depresiva es frecuente en consulta, aun sin episodios depresivos mayores, y se perdió como concepto diagnóstico formal.

• Es especialmente común en terapeutas: alta responsabilidad, autocrítica marcada, tendencia a asumir la culpa.

A esto se suma otra pérdida relevante en la evolución de los manuales: la desaparición de la categoría de personalidad depresiva. Antes se incluía, pero se fue eliminando, en parte porque muchos de los estudios utilizados para definir los trastornos estaban financiados por la industria farmacéutica. Estas compañías sabían que una organización de personalidad depresiva —una tonalidad depresiva extendida a toda la personalidad— no responde particularmente bien a la farmacoterapia, y por eso se impulsó una definición más estrecha de los síntomas depresivos, centrada en cuadros episódicos susceptibles de medicación. El resultado es que se dejó a los clínicos sin un concepto muy importante: el de personalidad depresiva como contexto estructurante del malestar, incluso en personas que no cumplen criterios de un episodio depresivo mayor.

Paradójicamente, la personalidad depresiva es uno de los tipos de organización de personalidad más frecuentes entre quienes consultan, aun cuando no estén “clínicamente deprimidos” en sentido DSM. Además, es especialmente común entre terapeutas: tienden a ser personas muy autocríticas, con fuerte sentido de responsabilidad y sensibilidad hacia los otros, que ante la crítica suelen asumir que el otro tiene razón y que el error es propio. Al haber perdido esta categoría, se ha perdido también una forma valiosa de comprender cierta disposición ética y afectiva, así como algunas vulnerabilidades típicas de este tipo de personalidad.

Tipos de ansiedad (Panksepp)

• Sistema pánico‑duelo (ansiedad de separación):

  • Activo en pérdidas y separaciones afectivas.

  • Relacionado con serotonina, más sensible a ISRS.

  • Si se prolonga, puede derivar en estados depresivos.

• Sistema miedo‑aniquilación:

  • Ligado a amenaza física y sensación de destrucción inminente.

  • Más típico en organizaciones paranoides, donde puede estar crónicamente activado.

  • Responde mejor a sedantes/benzodiacepinas; favorece el abuso de sustancias como intento de auto‑medicación.

El tercer gran tema que la conferencia aborda es el de la ansiedad. No se trata de una entidad única. Desde hace tiempo, las y los terapeutas diferencian entre ansiedades de separación, ansiedades de castración o relativas a la integridad corporal, ansiedades de aniquilación, ansiedades señal, ansiedades morales o de culpa, así como ansiedades postraumáticas. Se intenta discriminar qué tipo de ansiedad está predominando en un paciente, porque esto tiene implicancias técnicas y, a veces, farmacológicas.

La investigación neurobiológica, especialmente los trabajos de Jaak Panksepp sobre el cerebro de mamíferos, ha mostrado que existen al menos dos sistemas de ansiedad diferenciados. Uno es el sistema de pánico‑duelo, vinculado al apego. Cuando se separa a una cría de mamífero de su madre, se observa una vocalización de angustia por separación, y una resonancia en áreas cerebrales específicas tanto en la cría como en la madre. Si la separación se mantiene, el animal entra en un estado que se parece mucho a la depresión. Este sistema, ligado al apego y al duelo, está mediado en parte por la serotonina, de modo que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina pueden ser útiles para aliviar este tipo de ansiedad de separación.

El segundo sistema es el sistema de miedo, localizado en otra región del cerebro. Produce externamente síntomas muy similares —palpitaciones, sudoración, hipervigilancia—, pero está menos relacionado con la separación y más con la amenaza de destrucción física: la sensación de que algo o alguien va a aniquilar al sujeto, una herencia evolutiva del temor a ser devorado por un depredador. La mayoría de las personas solo experimentan una ansiedad de aniquilación intensa cuando su vida está realmente en peligro. Sin embargo, algunas personas con organización paranoide sienten esta forma de ansiedad casi permanentemente. Este sistema no se calma con los ISRS; lo que lo atenúa son fármacos tipo benzodiacepinas u otras sustancias depresoras del sistema nervioso central. Eso ayuda a entender por qué muchos pacientes paranoides desarrollan trastornos por uso de sustancias: intentan auto‑medicarse con alcohol, barbitúricos u otros sedantes para apaciguar esa ansiedad de aniquilación.

Esta distinción clínica —entre ansiedad de separación y ansiedad de aniquilación— tiene, por tanto, consecuencias terapéuticas concretas, incluyendo el plano farmacológico. Por eso es tan importante preguntar a los pacientes por la cualidad de su ansiedad, no solo por su intensidad, e intentar comprender si está más activado el sistema de pánico‑duelo o el sistema de miedo.

El PDM como alternativa

• El PDM es un sistema diagnóstico psicodinámico que complementa DSM/CIE, centrado en taxonomía de personas más que de trastornos.

• Organiza la comprensión en: nivel de organización (neurótico, borderline, psicótico), estilo de personalidad, síndromes.

• Se estructura por etapas del desarrollo e incluye un énfasis especial en edad avanzada.

Ejes de estilos de personalidad (tensiones nucleares):

• Ansiosa/fóbica: seguridad ↔ peligro.

• Dependiente: mantener ↔ perder la relación.

• Depresiva: bondad ↔ maldad del self.

• Histriónica/histérica: género/poder ↔ sexualidad.

• Narcisista: idealización ↔ devaluación.

• Obsesivo‑compulsiva: control ↔ descontrol.

• Paranoide: confianza ↔ desconfianza.

• Psicopática: poder ↔ impotencia.

• Esquizoide: cercanía ↔ distancia.

• Somatizante: integridad corporal ↔ fragmentación.

• Sádica: dominación ↔ sometimiento.

Después de desarrollar estas críticas al DSM, Nancy McWilliams subraya que el manual puede ser útil para ciertas funciones —investigación, epidemiología, demografía—, pero que resulta limitado para el trabajo clínico profundo. Esta limitación ha motivado varios esfuerzos por construir sistemas alternativos o complementarios. Entre ellos menciona la iniciativa RDoC, promovida desde el NIMH; el modelo HiTOP, que surge de la psicología clínica y propone una organización dimensional de la psicopatología; y el movimiento Power Threat Meaning en Inglaterra, que busca formular entrevistas no médicas orientadas a explorar qué ha ocurrido con el poder de la persona, qué amenazas percibe y qué significado tienen para su vida.

En el campo específicamente psicodinámico, el ejemplo principal es el Manual Diagnóstico Psicodinámico (PDM), del que McWilliams ha sido coeditora en sus tres ediciones. El PDM no pretende reemplazar al DSM ni a la CIE, sino complementarlos, ofreciendo a las y los clínicos una taxonomía de personas más que una taxonomía de trastornos. Busca caracterizar el rango completo de funcionamiento del individuo, tanto en la superficie como en la profundidad de sus patrones emocionales, cognitivos y relacionales, atendiendo a niveles de organización de la personalidad, estilos de personalidad y patrones sintomáticos.

El PDM se organiza por etapas del desarrollo —infancia temprana, niñez, adolescencia, adultez, vejez— y dedica una atención particular a la tercera edad, algo que no suele estar suficientemente desarrollado en otros manuales. En la edición más reciente, se incorporó literatura empírica adicional, se separó explícitamente la personalidad depresiva de la personalidad masoquista —porque clínicamente son muy distintas de tratar— y se renombró el trastorno de personalidad borderline como “personalidad con desregulación emocional”, para clarificar la diferencia entre el uso de “borderline” como categoría diagnóstica y su uso como nivel de organización de la personalidad, al estilo de Kernberg.

Asimismo, el PDM trabaja con estilos de personalidad definidos por tensiones y preocupaciones centrales. Por ejemplo, en las personalidades ansiosas y fóbicas, la tensión principal gira en torno a seguridad frente a peligro; en las dependientes, alrededor de mantener o perder la relación; en las depresivas, alrededor de la bondad o maldad del self; en las histriónicas o histéricas, alrededor de género, poder y sexualidad; en las narcisistas, alrededor de idealización y devaluación; en las obsesivo‑compulsivas, alrededor de control versus descontrol; en las paranoides, alrededor de confianza versus desconfianza; en las psicopáticas, alrededor de poder versus impotencia; en las esquizoides, alrededor de cercanía versus distancia; en las personalidades con somatización crónica, alrededor de integridad versus fragmentación del cuerpo; y en las sádicas, alrededor de dominación versus sometimiento.

La razón de formularlas en términos de tensiones es que, en la clínica, se observa a menudo que una misma persona puede mostrar rasgos aparentemente opuestos dentro de un mismo eje. Un sujeto obsesivo puede ser extremadamente ordenado en un ámbito y, a la vez, tener una zona de su vida caótica; una persona paranoide puede desconfiar de casi todos y, sin embargo, depositar una confianza ciega en una figura de autoridad. Lo que define el estilo no es solo la posición en un polo, sino el tema recurrente que organiza la experiencia, el campo de tensión alrededor del cual se articulan defensas, fantasías y relaciones.

Contratransferencia como dato diagnóstico

• La reacción subjetiva del terapeuta se considera una fuente central de información diagnóstica.

• Distintos estilos de personalidad tienden a evocar patrones contratransferenciales característicos, útiles para afinar la comprensión clínica. 

Por último, la perspectiva del PDM enfatiza el valor diagnóstico de la reacción subjetiva del terapeuta, es decir, del contratransferencia. A lo largo de la historia del psicoanálisis se ha pasado de considerar la contratransferencia como un obstáculo a verla como inevitable y, luego, como una herramienta valiosa. Distintos tipos de personalidad tienden a evocar distintos tipos de reacciones en el terapeuta, y prestar atención a esas reacciones ayuda a entender mejor la experiencia subjetiva del paciente. Se trata de incluir, en el propio proceso diagnóstico, no solo los síntomas y el relato del paciente, sino también lo que sus modos de relación despiertan en quien lo escucha.

Desde esta perspectiva, el diagnóstico psicodinámico se concibe como dimensional, inferencial, evolutivo y contextual: considera niveles de organización, significados, trayectorias de desarrollo y contextos sociales y culturales, buscando siempre sostener una mirada compleja y humanizada sobre el sufrimiento psíquico.